卒中茶后（64）从造影师到介入医生

一个学者要敢于想像，敢于创新，敢于“纸上谈病”。

虽然想像常是荒谬的，创新并不意味着正确，纸上谈病更是反义词。但是科学就是由敢于想像和创新的人发展起来的。

自从葡萄牙学者 Egas Moniz（见 Moniz 一章, 上图）在1927年发明了血管造影术 Angiography，这个世界上就出现了一个新职业，血管造影师 - Angiographer。造影师属于放射科，之所以称师是因为做造影的人多数是医生。

从1930年造影师开始进入医院，直到1960年的30年中，全世界的造影师干了同一件事情，就是协助造影，读片，出报告，帮助内外科医生做出诊断。

对，只是诊断，仅此而已。

所以，放射科被称为辅助科室，辅助内外妇儿等一线科室做出诊断。在英语中有人认为造影师或放射科医生 “几乎 - Almost” 是个医生。

一个造影师，只能诊断，不做治疗，按英语几乎是个医生，按中文是辅助科室医生。

然而，在1963年出现了一个美国造影师，Charles Theodore Dotter（1920-1985, 上图），他敢于想像，敢于创新，敢于纸上谈病。

Dotter 认为造影师可以利用手中的工具来 "治疗" 病人。

在1963年6月19日，在当时的捷克斯洛伐克 - Czechoslovak - 放射年会上，Dotter 做了题为 “未来的心脏导管和动脉造影技术 - Cardiac Catheterization and Angiographic Techniques of the Future” 的发言。

Dotter 讲到他在1963年初一次腹主动脉造影时，导管通过狭窄的髂动脉 - Iliac Artery - 时，狭窄的病变血管同时被导管扩张。

从这一无意中的发现，Dotter 竟敢提议使用造影技术从单纯诊断，"应用无限的想像力"，向外科手术 "治疗" 转型。

Dotter 的讲话像一枚炸弹，震撼了在场的300多听众，全场的造影师们起立为 Dotter 鼓掌。

使用想像力，看同一事物的不同侧面，如同苏轼的题西林壁：

"横看成岭侧成峰，远近高低各不同。

不识庐山真面目，只缘身在此山中"。 

Dotter (上图) 胆敢把做造影的导管想像成是一把手术刀，一举捅破了窗户纸。

科学需要敢于捅破窗户纸的人。

半年后在1964年1月16日，Dotter 做了历史上第一例经皮穿刺用导管扩张了局部狭窄的股动脉表浅支，介入放射学 - Interventional Radiology - 诞生了。

病人是一位82岁的女性，Laura Shaw，下肢缺血性疼痛和坏疽，但是她拒绝截肢。在无奈中普外医生把病人送给 Dotter，像我们把病人推给中医一样，希望另有生路。

Dotter 用导丝和 Teflon - 聚四氟乙烯导管扩开了狭窄的股动脉，恢复了血流。

当然任何创新都会受到保守势力的阻挠。当时 Dotter 所在的 Oregon 州大学医院外科医生们不让这个病人出院，他们想看到扩张段会有血栓形成，然后再次栓塞动脉来宣告介入失败。

结果几周后病人下肢疼痛好转，坏疽消失，且病人用双脚自己走出了医院。

在1964年 Dotter 在 “循环 - Circulation” - 上发表了他的 “血管成形术 - Angioplasty” 观察。

Dotter CT, Judkins MP. Transluminal Treatment of Atherosclerotic Obstructions: Description of a New Technique and Preliminary Report of its Application. Circulation 1964:30:654-670 (上图)。

可以想象，Dotter 和他的助手 - 导管制作者 Melvin Judkins ，自己制作、修改且创造所有的导丝、导管和气囊。

大胆设想使 Dotter 一举改变了造影师的命运和前途，使他们从诊断造影师 - Diagnostic Angiographers - 转型为 “人体管道工 - Body Plumber” 或 ”介入治疗师 - Interventionalists”。

放射科医生开始 "治疗" 病人了。

在1967年，Alexander Margulis (上图) 在他为 American Journal of Roentgenology 写的编者案时创造了 “介入放射学 - Interventional Radiology” 一词。

Dotter 因此成为 "介入放射学之父 - Father of Interventional Radiology"。

当时有谁能想到 Dotter 这一想像的创举改变了整个医学世界和人类进程。

其实 Dotter 也不是完全凭空想象，早在1960年美国的神外医生 Lussenhop 和 Spence 就描述了用硅橡胶珠子直接打入脑动静脉畸形部位来栓塞治疗。

Lussenhop AJ, Spence WT. Artificial Embolization of Cerebral Arteries. Report of use in a Case of Arteriovenous Malformation. JAMA 1960; 172: 1153-1155。

据说 Lussenhop 也试尝过填塞动脉瘤但是失败了。

不知道身为放射科医生的 Dotter 是否看神外杂志。

想起南宋杨万里的小池：

"泉眼无声惜细流，树阴照水爱晴柔。

小荷才露尖尖角，早有蜻蜓立上头"。

创新真的很难，别人总是想在我们的前面。

虽然神经外科医生是介入治疗的先锋，但是当时的普通外科医生们几乎全力反对介入治疗，他们拒绝送病人给 Dotter，Dotter (上图) 只能通过小诊所医生或者报纸、电台和电视节目来直接影响病人。

没有其他科室医生的支持，Dotter 只好把病人收入放射科，由放射科的住院医生来学习管理各种病人。

意想不到的是美国的放射医生们也一致反对 Dotter 的导管治疗，在 Dotter 发明经皮穿刺导管扩张术（PTA）后的4年中，虽然 Dotter 连发了17篇介入文章，仍然没有一个美国放射医生使用 PTA。

在 Dotter 几乎走投无路时，Oregon 州立电视台去医院采访一位心脏病医生，偶然听到 Dotter 的创新发现，于是顺便采访了 Dotter。电视节目播出后使 Dotter 名声在外，也改变了介入放射学的历史进程。

于是一个纽约的富婆看到电视采访后把 Dotter 团队飞到纽约为她做了介入治疗，并且捐了50万美元，使 Dotter 可以更新设备。

但是最后真正改变历史的是敢于接受新生事物的欧洲人，尤其是德国和瑞士的放射医生们（包括 Andreas Gruentzig 1939-1985, 上图）开始认识到介入的远大前景。他们走访了 Dotter，开始使用和改进 PTA，包括改善球囊导管，发扬光大了介入的使用。

有些欧洲放射科医生对 Dotter 膜拜，把 Dotter 转化为动词，亲切地称扩张血管为：Dottering an Arterial Stenosis。

可以说是欧洲人拯救了介入放射学。

在 Dotter 发明了经皮穿刺导管扩张股动脉表浅支15年后，美国新一代放射医生去德国和瑞士学习介入球囊导管技术，然后带这些新技术回到介入概念的发源地美国来行医。

这是轮回还是讽刺？

真的是外来的和尚好念经？

Dotter 的艰辛，难以描述，介入发展的情节曲折，最终结局很像陆游的游山西村：

"莫笑农家腊酒浑，丰年留客足鸡豚。

山重水复疑无路，柳暗花明又一村"。

与 Dotter 的遭遇挫折相比，与周围血管介入平行发展的 "神经介入放射学 - Interventional Neuroradiology" - 尤其是 “血管内神经外科学 - Endovascular Neurosurgery” 的进程似乎平稳多了。

血管内神经外科的鼻祖是俄罗斯的神外医生 Fedor A. Serbinenko（1928-2002, 上图）。

Serbinenko 似乎对脑血管外科有天赋，他在医院里首先学习开展了经皮穿刺脑血管造影。他随后的博士论文是颈动脉海绵状瘘的临床分型。

博士论文的选题激发了 Serbinenko 的想象力，他开始寻找替代外科手术治疗颈动脉海绵状瘘的方法。

在1959年莫斯科红场上五一劳动节活动时，Serbinenko 被孩子们手中的气球点燃了想象的翅膀，他幻想可以用导管把小气球送入动脉，填塞动静脉瘘或动脉瘤。

在无资助的情况下，他一个人在厨房里5年反复实验和失败后，在1964年2月8日，Serbinenko 用气球栓住颈内动脉，然后用微导管做了选择性颈外动脉造影。

请记住，Dotter 的介入手术是在1964年1月16日完成的，比 Serbinenko 早了23天。

在1970年4月24日 Serbinenko (上图) 做了第一例气球栓塞颈动脉海绵状瘘的介入手术。

由此，从博士课题的梦想开始，10年后 Serbinenko 创造了一门新学科，神经外科的新分支，血管内神经外科。

Serbinenko 在1971年全苏维埃神外年会上报告了他的成就，同年发表了文章，在1974年又发表在美国的神经外科杂志上。

Serbinenko FA. Catheterization and Occlusion of Major Cerebral Vessels and the Prospect for the Development of Vascular Neurosurgery. Vopr Neirokhir 25:17-27, 1971。

Serbinenko FA. Balloon Catheterization and Occlusion of Major Cerebral Arteries. J Neurosurg1974; 41: 125-145。

在知道了 Serbinenko (上图) 的神经介入技术之后，世界各国的神外医生纷纷涌向 Serbinenko 所在的医院学习血管内神外手术技术。

想起唐人岑参的白雪歌送武判官归京：

"北风卷地白草折，胡天八月即飞雪。

忽如一夜春风来，千树万树梨花开"。

介入放射学在1980年后仿佛一夜间传遍世界。各种技术，设备和适应症应运而生，从扩张血管到闭塞血管，分流，到肿瘤治疗，从血管到肺，胆道，胃肠，到中枢神经系统的应用。

到了1990年后 Guglielmi 发明了可脱落弹簧圈 - Detachable Coil - 后，尤其是在1995年美国的 FDA 批准使用可脱落弹簧圈后，神经介入更是日新月异，一日千里。

在1999年美国的 Anthony Furlan (上图) 领导的对脑缺血病人直接动脉内溶栓的临床试验开启了脑缺血的介入治疗时代。

2004年美国的 FDA 批准了 Merci 取栓装制，缺血性卒中的取栓治疗开始了。

脑血管介入 - Cerebrovascular Intervention - 一词开始出现在词典里。

除了介入先锋神经外科医生之外，神经放射和神经内科医生也开始使用介入来治疗脑血管疾病。

几十年来，介入放射学站住了脚，成为医学的一个重要部分，不用手术刀的手术医生，是未来的医生。

比较一下这两位有想像力的大师：

Dotter (上图) 在1941年毕业于 "杜克 - Duke" 大学，1944年在康乃尔大学医学院获得医学博士学位，然后在纽约医院放射科做的住院医培训。

1944年与护士长 Pamela Battie 结婚，有三个孩子。

Dotter 在30岁结束培训开始行医，32岁成为 Oregon 大学放射科主任，教授，大概是美国最年轻的放射科主任。

Dotter 在 Oregon 大学整整做了32年，创立了介入放射这个新的医学分支。

Dotter 发表了300多篇论文，其中一半以上是第一作者，真是个实干家。

Dotter 热爱登山，他爬遍了美国全部67座在14000 尺（5000米左右）以上的高峰。

能爬所有的高山证明 Dotter 有克服任何困难的毅力。

而 Serbinenko 是苦出身，从小打工。

在第二次世界大战后去莫斯科学医，1954年毕业，后来去了 Burdenko 神经外科研究所，一直干了44年。

Serbinenko (下图) 先后发表了150多篇文章。

在住院医期间 Serbinenko 与神经生理学家 Maya 结婚，有一个女儿。

当他成名后，Serbinenko 被提拔为 Burdenko 神外研究所的副所长。

Serbinenko 热爱乡村生活，读书和历史。

来自东西方两个敌对阵营，兴趣爱好不同，但殊途同归。

当然，介入放射学的黄金时代 - Golden Days - 还没有真正开始就基本上结束了，原因是所有能用介入治疗的科室都自己培训人员自己操作了。

放射科的先天不足是不熟悉病人的管理。美国现在把放射住院医师培训分成诊断与治疗两部分，其中治疗的要学习管理病人，尤其是 ICU 病人。

可以说介入放射学虽然昙花一现但是彻底改变了医学，使传统医学向未来医学发展了。

对卒中医生来说，介入放射学改变了他们对卒中的认识和治疗战略。神经保护战略失败了几十年，现在人们才开始认识到开通脑血管才是最有效的。

对，在溶栓和介入取栓的启发下，医生学者们用了2400年才认识到开通脑血管可以治疗卒中。

这些医学领域中翻天覆地的变化，都来源于一个造影师 Dotter (上图) 和一个神经外科医生 Serbinenko 的想象力。

Dotter 和 Serbinenko 走在了时代的前沿。

送给 Dotter 和 Serbinenko 一首唐人李白的行路难：

"欲渡黄河冰塞川，将登太行雪满山。

闲来垂钓碧溪上，忽复乘舟梦日边。

行路难！行路难！多歧路，今安在？

长风破浪会有时，直挂云帆济沧海"。

大胆设想吧。

昨天的梦想，今天的希望，明天的现实。